El psicoanálisis desde dentro hacia fuera: desarrollar y sostener una identidad y práctica analíticas
Autora: Lena Theodorou Ehrlich
Editor: Routledge, London & New York, 2020
Por las páginas de este libro sopla un espíritu de convicción, optimismo, y disciplina psicoanalítica. Ofreciendo un estudiado contrapunto a ciertas corrientes derrotistas que minan la confianza de los psicoanalistas de poder practicar el análisis, L.T. Ehrlich impugna las externalizaciones defensivas que atribuyen las dificultades a factores externos, y nos demuestra cómo la posibilidad de practicar el análisis depende, en gran parte, de nosotros mismos y de cómo trabajamos.
Trabajos previos
Numerosos son los autores, publicados en inglés, que han tratado el asunto de cómo crear las condiciones que faciliten el deseo de análisis del paciente, véase: Bassen, C. 1989; Lichtenberg, J. & Auchincloss, E. 1989; Bachrach, H. 1990; Bernstein, S. 1990; Brenner, C. 1990; Jacobs, T.J. & Rothstein, A. 1990; Rothstein, A. 1994; Busch, F. 1995; Rothstein, A. 1995; Rothstein, A. 1998; Grusky, Z. 1999; Bernstein, S.B. 2000; Gann, M.F. 2000; Glover, W.C. 2000; Poland, W. 2001; Jordan, L. 2002; Frank, K.A. 2004; Levine, H.B. 2010; Reith, B. 2010; Vermote, R. 2012; Wille, R. 2012; Kravis, N. 2013, entre otros.
A ellos se añaden los integrantes del Working Party on Initiating Psychoanalysis de la Federación Europea de Psicoanálisis, cuyo foco de trabajo es precisamente ese: han publicado dos excelentes libros sobre sus hallazgos a lo largo de más de diez años de investigación (Reith, B. Lagerlöf, S. Crick, P. Møller, M. Skale, E. 2012; Reith, B. Møller, M. Boots, J. Crick, P. Gibeault, A. Jaffè, R. J. Lagerlöf, S. Vermote, R. 2018).
No obstante, pocos analistas individuales han dedicado una atención tan integral y metódica al asunto como la autora de Psychoanalysis from the Inside Out, que lleva publicando artículos sobre ello desde el 2004, precisando y profundizando progresivamente su pensamiento (Ehrlich, L.T. 2004, 2010, 2013, 2016, 2017, 2019).
Introducción
En la introducción nos dice: “Me sentí impelida de escribir este libro por dos razones principales. Primero, como psicoanalista, porque estoy determinada de identificar los obstáculos que impiden que los analistas practiquen más y mejores análisis. Segundo, como alguien que ha beneficiado del psicoanálisis como paciente, quiero que el análisis siga estando disponible para aquellos que lo necesiten. Por lo tanto, me interesa contrarrestar la tendencia que veo en mí misma, y en otros analistas, de atribuir la reticencia a indicar un análisis a la falta de interés de los pacientes por un tratamiento intensivo”.
La autora expone su pensamiento en un lenguaje claro y libre de jerga, ahondando en las múltiples facetas del problema, y demostrando la reflexión valiente de una analista en constante devenir, siempre dispuesta a cuestionarse y a hacerse preguntas difíciles. Para ilustrar sus tesis aporta nueve ejemplos clínicos de casos suyos, así como de casos de supervisión, que dan cuenta de la complejidad de los factores que toma en cuenta, y de los obstáculos que ha encontrado en su práctica. Escritos con un nivel de detalle honesto que no abunda, los casos permiten ver las dudas, miedos y vicisitudes contratransferenciales de la autora, paso a paso, y su elaboración. Esta honestidad hablando de sus propias dificultades internas para crear una identidad analítica es una de las características más atractivas del libro, y ofrece un modelo de autoanálisis que debería inspirar a todos los clínicos y especialmente a los analistas jóvenes.
L.T. Ehlrich analiza con lupa los proteicos e inevitables frenos internos contra el análisis, más o menos preconscientes, de todos los psicoanalistas. Frenos que se manifiestan en cada análisis que podría empezar, o que esté en curso, independientemente del grado de experiencia del analista, o de su aparente deseo consciente de hacer análisis. La esencia del libro es mostrarnos cómo, si anticipamos, identificamos y analizamos esos frenos sistemáticamente, prestándoles mucha atención, se nos abre la posibilidad de transformar lo que podrían parecer obstáculos aparentemente insalvables en material analítico valioso.
Entiéndase bien, Psychoanalysis from the Inside Out no niega la realidad externa; reconoce francamente las dificultades con las que pueden enfrentarse los psicoanalistas: a), una opinión pública que percibe el análisis como un tratamiento eterno, ineficaz, autocomplaciente, y que explota al enfermo; b), una multitud de teorías rivales sobre la mente y la acción terapéutica; c), una falta de consenso sobre qué elementos analíticos llevan a los mejores resultados; d), las tensiones que genera pertenecer a instituciones psicoanalíticas fracturadas; y e), lo desmoralizador que puede ser frecuentar a colegas que han tenido experiencias analíticas personales traumáticas, volviéndose cínicos o desesperanzados.
Habiendo reconocido la realidad externa, y la diferencia que hay entre practicar el análisis ahora con practicarlo en los años sesenta del siglo pasado, la autora nos propone centrar nuestra atención decididamente hacia dentro.
Encontrarnos como analistas
En la primera sección del libro, la autora explora como una variable, la reticencia del analista de comenzar un nuevo análisis, afecta la práctica analítica. No pretende negar el papel adverso de las realidades externas, sino que sugiere que los analistas pueden utilizar realidades externas para obscurecer esta reticencia.
Afirma que no se puede pensar en las dudas que podamos tener sobre el valor del análisis, ni en nuestra capacidad de practicarlo, sin considerar la influencia primordial de nuestro(s) propio(s) análisis: las idealizaciones y decepciones por las que hemos pasado, y las rivalidades con nuestro(s) analista(s). Desde el principio la indicación del análisis está infiltrada de deseos y miedos, tanto realistas como infantiles, por parte del paciente y del analista, y pueden crear una colusión entre la ambivalencia del analista y la aparente no-disponibilidad del paciente para comprometerse con un análisis. Nos incumbe considerar que no hacer una indicación de análisis puede ser un enactment, una resistencia co-creada entre paciente y analista.
Esta reticencia del analista puede ser pensada desde varios puntos de vista diferentes: como una respuesta a los intensos afectos contratransferenciales movilizados durante el encuentro con el paciente, como un enactment co-creado, o como una manifestación de los conflictos inconscientes del analista. Si no se toman en cuenta estos factores, es fácil recurrir a la realidad de un ambiente adverso a tratamientos a largo plazo para racionalizar nuestra reticencia a vincularnos fuertemente con pacientes en análisis. La autora sostiene que la contraresistencia del analista es ubicua en todos los tratamientos; si se convierte en una interferencia, o en una ayuda para empezar el análisis, depende de nuestra capacidad para anticiparla y reconocer cómo se manifiesta en relación a un paciente específico.
En su propio trabajo, y en la observación del trabajo de los demás, la autora concluye que el analista debe hacer mucho trabajo interno en cada paso de las entrevistas para que un análisis empiece. En definitiva, el análisis empieza en la mente del analista. En las primeras entrevistas está particularmente atenta a todo lo que piensa o siente en relación al paciente, y especialmente alerta ante cualquier incomodidad que pueda sentir en sí misma, o en el paciente, aunque sean menores.
Con el rigor que le caracteriza, enumera cinco aspectos del trabajo interno del analista para facilitar un análisis ––dejaré que el lector los descubra por sí mismo–– y nos recuerda que casi todos los pacientes entran en tratamiento defendiéndose minimizando su necesidad de ayuda; el analista debe crear un espacio en su mente que le permita apreciar la necesidad profunda, y el deseo (fuertemente contrainvestido), de ayuda intensiva.
Uno podría preguntarse por qué la autora hace tanto énfasis en una modalidad terapéutica, el análisis a alta frecuencia semanal. Nos responde: “Reconozco que, aunque se practique menos el análisis, tiene resultados más modestos de los que se pretendía cuando estaba idealizado, y es un tratamiento caro, difícil y poco práctico, sigue siendo, por lo menos de momento, la mejor oportunidad para aquellos que lo necesiten desesperadamente”.
Uno podría preguntarse por qué la autora hace tanto énfasis en una modalidad terapéutica, el análisis a alta frecuencia semanal. Nos responde: “Reconozco que, aunque se practique menos el análisis, tiene resultados más modestos de los que se pretendía cuando estaba idealizado, y es un tratamiento caro, difícil y poco práctico, sigue siendo, por lo menos de momento, la mejor oportunidad para aquellos que lo necesiten desesperadamente”.
Desarrollar la capacidad de profundizar un análisis
En esta sección, el libro aborda la cuestión de las transmisiones institucionales, de cómo ayudar a los candidatos a transformar retos difíciles en oportunidades.
Considera que en la formación de los candidatos es esencial ayudarles a entender que sus deseos de ayudar a los pacientes, y a sí mismos, con el análisis, están acompañados por miedos igualmente fuertes de entrar en una relación tan intensa con un paciente. Es fundamental encarar la paradoja incómoda que los candidatos, aunque estén conscientemente determinados de ayudar a sus pacientes, también tienen miedo del grado de cercanía emocional necesario para desarrollar y mantener una identidad analítica. Nos advierte que, si eludimos esta paradoja, y no enfocamos las dificultades de nuestro funcionamiento analítico como síntomas con significados que necesitan ser entendidos, no podremos encontrar un lugar en nuestras mentes para pensar analíticamente y practicar el análisis.
Algunos educadores analíticos sugieren que dadas las extendidas dificultades que los candidatos tienen para encontrar casos, se podría reducir las exigencias de frecuencia de sesiones semanales. La autora discrepa. Sugiere que se refuerce, tanto en la enseñanza como en la supervisión, la comprensión de los retos de iniciar un análisis, y la importancia de la transferencia-contratransferencia como avenida para entender las dificultades del analista. Propone la autora que aquellos analistas didactas que reconocen su ansiedad relacionada con vincularse intensamente con los pacientes, y saben como esas ansiedades se manifiestan en sus reservas antes de indicar un análisis, pueden ofrecer más ayuda a los candidatos.
Habiendo observado la frecuencia con la que existe el desánimo y el pesimismo sobre la posibilidad de empezar nuevos análisis entre los miembros de las sociedades analíticas, la autora sostiene que hay que abordarlos directamente. Sugiere que se emprenda un proceso de entreayuda entre los profesores del Instituto, ofreciendo seminarios, grupos de estudio, y grupos de supervisión entre pares, en los cuales, utilizando material clínico detallado, los miembros se ayuden a estar en contacto afectivo con los terrores y tormentas que se experimentan al principio de cada tratamiento. L.T. Ehrlich considera que sólo con profesores que están sensibilizados a sus propias ansiedades respecto a indicar análisis se podrá ayudar a los candidatos a estar conectados a las suyas.
Con un elegante capotazo contraintuitivo, la autora afirma que, de hecho, ahora es la mejor época para convertirse en analista. En una era de incertidumbre sobre la estructura de nuestras organizaciones, y de extensas dudas sobre la utilidad y la eficacia de la formación y la práctica analíticas, L.T. Ehrlich nos invita a ver esta incertidumbre y auto-cuestionamiento como un suelo fértil para el desarrollo de analistas creativos y de mente independiente. Los analistas de hoy no pueden descansar en los laureles de la edad de oro del análisis, donde la ambivalencia de los analistas respecto a practicar el análisis estaba fácilmente aplacada por la popularidad del análisis, y los muchos pacientes que lo pedían. Hoy tenemos que trabajar y re-trabajar nuestros propios miedos y reticencias de conectar con nuestras vidas internas y los de los pacientes, para que podamos encontrar la valentía, la esperanza y la determinación de usar nuestras mentes analíticamente, percibir las necesidades de los pacientes y ayudarles intensivamente.
Teleanálisis
Este capítulo, originalmente publicado como un artículo en el Journal of the American Psychoanalytic Association en el 2019, ha tomado una notable relevancia después de la llegada del virus SRAS-CoV-2.
En la opinión de la autora, la afirmación que el análisis a distancia es, a priori, defensivo, no da cuenta del hecho de que los pacientes buscan el teleanálisis por una serie amplia de razones, no solamente defensivas, y las razones defensivas, si de hecho están presentes, pueden ser analizadas. Aunque algunos pacientes puedan buscar el teleanálisis principalmente por razones defensivas, tal como una necesidad de mantener una distancia feroz, sólo el teleanálisis ofrece un encuadre suficientemente flexible para contenerla y, con el tiempo, poder llegar a analizarla.
La autora considera que la pregunta que hay que hacerse es si el analista y el paciente son capaces de crear un encuadre suficientemente bueno, y trabajar analíticamente durante los encuentros teleanalíticos. Sostiene que si el teleanálisis se practica con una mentalidad analítica y un encuadre analítico puede ofrecer oportunidades ricas para que los pacientes puedan recibir ayuda analítica. El teleanálisis no destruirá el análisis si los analistas practican el análisis dentro de un encuadre analítico. Reconocer cómo el analista y el paciente utilizan la distancia física para crear distancia emocional ofrece información analítica valiosa. Cuando se les considera analíticamente, los afectos y los pensamientos que la distancia evoca no son obstáculos insuperables.
No obstante, la autora no considera que cualquier pareja analítica debiera emprender un teleanálisis. Cuando tanto el paciente como el analista proponen el teleanálisis por razones de comodidad, es un alejamiento de verdades inconscientes incómodas que necesitan ser identificadas y comprendidas.
Hacen falta tres para conocer a uno
L.T. Ehrlich ha observada tanto en sí misma, como en colegas experimentados y comprometidos, la necesidad de ayuda regular para enfrentar las arremetidas de los afectos conflictivos y traumáticos que son inherentes al trabajo analítico intensivo.
Evoca el asunto del estigma, más o menos reconocido, de consultar con un colega. En su experiencia, muchos analistas siguen teniendo dificultades para integrar en su ideal del yo la inevitabilidad de su involucración afectiva, y participación inconsciente, en cada análisis, con las resultantes complicaciones para ese análisis. Nota que parecería existir la fantasía de que una vez que hayamos terminado la formación ya no necesitamos más ayuda. La autora observa, después de más de treinta años de práctica, que los puntos ciegos y los enactments crónicos, así como la negación de su existencia, han sido parte de cada análisis que ha escuchado, independientemente de la experiencia y habilidad del analista. Esto le ha llevado a concluir que los analistas necesitan presentar su trabajo frecuentemente para estar alertas ante, y hacer uso de, las interferencias omnipresentes al trabajo analítico por parte del analista.
Consultar con un colega cumple múltiples funciones: hacer un uso mejor de nuestra contratransferencia para tener un acceso mayor al sufrimiento del paciente; identificar significados alternativos, y no quedarse enamorados de nuestras propias ideas o interpretaciones; sostener nuestro optimismo sobre la utilidad del análisis; estar alerta ante nuestra vulnerabilidad narcisista, y ante las llamadas regresivas inherentes a toda díada analítica; y, finalmente, mejorar nuestra capacidad de supervisión.
Opina la autora que, aunque llamemos el análisis la profesión imposible, muchos entre nosotros no hemos aceptado plenamente la enormidad de las exigencias emocionales a las cuales nos somete nuestro trabajo. En su experiencia ve que le ayudaron poco las presentaciones, charlas privadas y publicaciones donde analistas experimentados no hablaban de sus dificultades o fracasos, sino más bien presentaban versiones altamente editadas e higienizadas de su trabajo, que tenían poco que ver con lo que ella conocía de su práctica.
Reconoce que consultar regularmente implica compartir defectos y vulnerabilidades, cosa que genera resistencias, y comenta como algunos colegas le han expresado la preocupación de añadir aún más compromisos y trabajo a su vida si además consultan con colegas. L.T. Ehrlich afirma que su experiencia es lo contrario: los analistas están excesivamente cargados con sus contratransferencias, y con la culpa de sus colusiones inconscientes en los análisis. Consultar con un colega alivia esta carga, y les libera para hacer más trabajo analítico.
A modo de ejemplo, la autora comparte generosamente su propia experiencia: actualmente consulta individualmente con dos colegas en otras ciudades dos veces por mes, participa en dos grupos de estudio clínico, uno local que se reúne mensualmente, y otro nacional que se reúne dos fines de semana enteros al año.
Conclusión
Al terminar de leer este libro, ciertos lectores podrían preguntarse por qué, teniendo recursos como este libro y su autora, se toman decisiones que reducen las exigencias de la formación en lugar de aprovechar la suerte que tenemos de disponer de la pericia de expertos cuyo conocimiento específico podría ayudarnos a resolver nuestras dificultades con herramientas psicoanalíticas.
Psychoanalysis from the Inside Out es una lectura valiosa para cualquier psicoanalista que desee practicar tratamientos analíticos de alta frecuencia (y esté encontrando dificultades para ello). Asimismo, en la opinión de este reseñador, la confianza analítica y el conocimiento hondo que este libro alberga son un aporte inestimable a la formación de los candidatos. Psychoanalysis from the Inside Out tiene vocación de convertirse en un pequeño clásico.
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